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Claimant ID Number
Date of Injury (mm/dd/yyyy)
Shoes For Crews style name or number worn at time of accident
Invoice Number
Incident Description
At the time of the accident, was the claimant wearing Shoes For Crews footwear purchased within six (6) months prior to the date of the accident through Participating Company's Corporate Shoe Purchasing Program?
Yes
No
Please check one of the following as the cause of the accident:
1. Claimant slipped on food particles or some other object left on the floor
2. Claimant slipped on ice or while working in the freezer, cooler, or sub-zero environment while not wearing the Pike Chill safety boot
3. Claimant slipped on stairs
4.Claimant tripped
5. Claimant slipped while wearing Shoes For Crews footwear in his/her workplace and not because of option 1, 2, 3, 4 or 5
Supporting Documents (Word, Excel or PDF)
I hereby certify, swear and affirm that I have personal knowledge of the information reported on this Slip & Fall Accident Report and that under penalty of law, the above information is true and correct.
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